Автоимунен енцефалит – лечима форма на „аутизъм“

 

 

Какво общо има автоимунният енцефалит с (регресивния) аутизъм?

Кратък отговор: Вероятно всичко.

Дълъг отговор: Вероятно много, в някои случаи. Или в много случаи. Много е вероятно някои или дори много случаи на регресивен аутизъм да са погрешно диагностицирани случаи на автоимунен енцефалит. Продължете да четете...

Напомняне, че според повечето оценки регресивните форми на аутизъм представляват около един на всеки трима от всички случаи на аутизъм. Други данни показват, че до 50% от всички деца с аутизъм са преживели известно ниво на загуба на умения и увеличаване на тежестта на симптомите в началото на живота.

Приблизително едно на всеки 60 деца има аутизъм: това може да означава, че хиляди и хиляди от тях всъщност могат да бъдат случаи на погрешно диагностициран автоимунен енцефалит.

това лошо ли е и защо

Това е много, много лошо. Просто защото автоимунният енцефалит (да го наричаме от тук нататък АЕ) в много случаи е лечим. Да, това е правилно. Има лечения, които могат да намалят симптомите на АЕ и често да го накарат да изчезне напълно.

За да заявя очевидното, но изключително важно значение: това означава, че може да има десетки хиляди, ако не и стотици хиляди деца и възрастни, които са били диагностицирани с „аутизъм“, докато всъщност са страдали/все още страдат от AE. Страдание без нужда.

Това означава, че всички тези хиляди деца и възрастни прекарват живота си в живот с тежък аутизъм и всички негативни последици, които той носи със себе си, докато те всъщност биха могли да получават лечение за AE.

Подобрява се.

Функционира по-добре.

 

 

Колко подобни са симптомите на AE на симптомите на аутизма?

 

Преди да говорим за това какво е АЕ и колко сходно е с аутизма, нека първо да определим какво е аутизъм. Или не е. Както и какви са основните симптоми и определящи характеристики на аутизма.

Трябва да насочим вниманието си към регресивния аутизъм .

Трябва да се съсредоточим върху формите на аутизъм, при които едно предишно весело, бъбриво, обикновено развиващо се дете спира да използва думи. Напълно спира да общува. Спира да реагира на хората. Посочване на нещата. Маха за сбогом. Отговаряйки на името си.

Играе с играчките си.

Разпознавайки заобикалящата я среда.

Ходене в права линия.

И детето започва да прави други странни и смущаващи неща. Като редене на играчки. Тичане нагоре-надолу. Ходене на пръсти. Крещи за дълги участъци. Ухапване. повръщане Удари главата си в твърди предмети. Усуква малкото й тяло.

Загуба на равновесие и падане.

Повтаряне на един звук. Понякога с часове.

Люлеене в ъгъла. Понякога с часове.

 

Как се определя и диагностицира аутизмът ?

 

Процесът на диагностика на аутизма може най-добре да се опише като научно нещастно събитие.

Защо да го наричаме жалко от научна или дори медицинска гледна точка?

Защото ние просто разглеждаме повърхностните симптоми и прикрепяме етикет.

Липса на социална комуникация? ✔️

Ограничителни и повтарящи се действия и/или интереси? ✔️

 

Да, имаме аутизъм! Та-да!!

 

Някой пита ли какво е причинило това дете да проявява тези симптоми?

 

Е, не.

 

Когато се постави диагноза аутизъм, почти никога не се прави изследване, за да се изключи какви възможни причини може да има детето да не може да общува. Не можеш да учиш с лекота. Да не може да НЕ си блъска главата. За това, че не можех да НЕ крещя, понякога с часове. За това, че не може да спре да хапе себе си (или другите).

Причината, такава каквато е, е следната: в един момент родители и медицински специалисти забелязаха деца, които страдаха от изброените по-горе симптоми – загуба на умения, регресии, появяване на физически проблеми – и това беше наречено аутизъм.

Сега, всеки път, когато едно дете се появи с тези сложни, тревожни, променящи живота симптоми, ние използваме същата стенограма: аутизъм. Етикет, не диагноза.

Може би някои ще промърморят нещо за това, че е генетично, по-разпространено, отколкото е било преди, ще предоставят списък с ресурси, но по същество етикетът е предоставен и системата на здравеопазване продължава.

 

Следващият, моля.

 

Хипотетично, ако хиляди четирийсетгодишни загубят способността да общуват, започнат да си блъскат главите, оттеглят се до степен, в която не могат да изпълняват работата си, вярвате ли, че техните симптоми биха наложили медицински изследвания?

Да, ние също.

Така че защо не третираме всеки случай на необяснима регресия по един и същи начин, независимо от възрастта на засегнатия индивид?

Особено след като е добре известно, че самите гени не могат да обяснят всички или дори ПОВЕЧЕТО случаи на аутизъм и всички нива на тежест на аутизма.

Особено след като сега знаем, че еднояйчните близнаци с анамнеза за ранни медицински проблеми имат много по-висок процент на аутизъм в сравнение с техните генетично идентични братя и сестри, които не са преживели такива негативни здравословни събития.

Особено след като е добре известно, че някои инфекции могат да атакуват човешкия мозък и да причинят симптоми и поведение, които са идентични със самите симптоми и поведение, които използваме за диагностициране на аутизъм.

Особено след като знаем, че има значителна връзка между аутистична регресия и фамилна анамнеза за автоимунитет .

 

 

Опитвате се да кажете, че всъщност не знаем какво е аутизъм под повърхността?

точно така

Ние не го правим и е тревожно, че на повечето хора не им пука. Можем да опишем аутизма отвън – можем да изброим повърхностните симптоми и поведение. Това е, от което се състои официалната диагноза, списък от повърхностни симптоми и поведение.

Но има неразбираема липса на любопитство и разследване на причините за тези симптоми и поведение, особено в случаите на откровена регресия към тези симптоми и поведение след типично развитие.

Във всеки случай на аутизъм, регресивен или друг, може да има множество основни причини, водещи до симптоми и поведение. В повечето случаи просто не знаем какви са те, защото много, много рядко ги разследваме.

Не виждаш нещата, докато не погледнеш. Отказът да погледнете не означава, че нещо го няма.  

 

Какво знаем за AE – неговите повърхностни симптоми и причини?

В ярък контраст с аутизма, тук имаме разстройство с набор от общи симптоми и поведение и доста солидни познания за това какво ги движи.

Доста солидни възможности за лечение също.

И ето нещо важно – много, ако не всички, симптоми и поведения, които са в списъка за проверка на AE, често се появяват и при аутизъм. Особено при регресивни форми на аутизъм.

 

И така, как да знаем, че някои случаи на аутизъм не са погрешно диагностицирани AE?

Ние не го правим. Просто не знаем.

Не защото отговорът е непознат, а защото ние не търсим отговори.

 

Кои симптоми на AE трябва (но никога не служат) като сигнал за изключване на AE при деца с (погрешно диагностициран?) аутизъм?

 

Миоклонус

Мускулни потрепвания (но не и тикове). Официално се описва като внезапно, кратко, подобно на шок, неволно потрепване или потрепване на мускулите.

Потрепванията или потрепванията могат да бъдат с различна интензивност и честота. Те могат да бъдат локализирани в един мускул или група мускули в една част на тялото или да се разпространят по цялото тяло. Те могат да се появят в последователност или поотделно, много пъти всяка минута или рядко.

Колко чести са такива внезапни потрепвания и потрепвания при (тежък и/или регресивен) аутизъм?

Вероятно би било по-лесно да се преброят деца с регресивен аутизъм, чиито родители съобщават за липса на някаква степен на миоклонус, а не за наличието му в някакъв момент от историята на детето им.

Толкова е обичайно.

От друга страна, нямаме точни числа и статистика. Никой не си е направил труда да брои.

 

Дистония

Продължителни или повтарящи се мускулни контракции, които причиняват усукване, необичайно позициониране или повтарящи се стереотипни движения.

Прочетете това отново.

Необичайно позициониране. Необичайни пози на крайниците. Усукване на ръцете или краката. Повтарящи се мускулни движения.

Колко чести са тези с (тежък и/или регресивен) аутизъм?

Доста обичайно, всъщност. Повечето родители на деца и възрастни с тежък аутизъм биха наблюдавали често детето си в необичайна поза, извивайки тялото си, може би така:

 

Дистонията може също да се прояви като:

• загуба на мускулна координация
• нарушение на походката
• изпускане на предмети
• мускулна болка и/или спазми
• трудности при намиране на удобна позиция
• треперене/спазми в диафрагмата по време на дишане
• затруднено преглъщане
• нарушен сън
• изтощение
• лоша концентрация
• замъглено зрение
• храносмилателни проблеми
• избухлив
• хипервентилация (учестено дишане)
• блефароспазъм (неволно потрепване , мигане или затваряне на клепачите)

 

Всеки от горните симптоми е често срещан при тежък, регресивен аутизъм. А някои от тях – като загуба на мускулна координация, нарушен сън, изтощение, лоша концентрация, храносмилателни проблеми и избухливост/раздразнителност са изключително чести.

 

Орофациална дискинезия (тардивна дискинезия)

Неволеви и необичайни движения на челюстта, устните и езика. Типичните симптоми включват лицеви гримаси, изплезен език, смучещи или подобни на риба движения на устата.

Докато тези странни движения са ограничени най-вече до устата, лицето, челюстта и езика, симптомите на тардивна дистония също включват по-бавни, усукващи движения на по-големите мускули на врата и торса. В някои случаи ръцете и/или краката също могат да бъдат засегнати от неволни бързи, резки движения (хорея) или бавни, гърчещи се движения (атетоза).

Не е необичайно да наблюдавате деца (и възрастни) с тежък и/или регресивен аутизъм да извършват движения като тези:

 

Афазия/мутизъм - известен също като загуба на език

Афазията е езиково разстройство, засягащо производството или разбирането на речта и способността за четене или писане.

Значението на това, разбира се, е невъзможно да се надценява. Загубата на предишния език е отличителен белег на регресивния аутизъм.

Хората са се опитвали да разплитат връзката между аутизма и „чистата“ афазия още през 70-те години на миналия век, но не са могли да стигнат много далеч.

 

Припадъци (включително „невидими“ Абсанс гърчове)

Те могат да изглеждат така:

 

Други симптоми на AE, които биха могли да послужат като „червени знамена за погрешна диагноза“ за започване на изследване при регресивен аутизъм

• промени в поведението и настроението, особено раздразнителност, тревожност, възбуда
• когнитивно увреждане
• промени в говорните модели или (не)способност за формиране на звуци
• безсъние
• треска
• загуба на зрителен контакт
• намален апетит
• сензорни нарушения: чувствителност към светлина, звук и допир.
• главоболие
• неутешим плач
• незадържане на урина
• самонараняващо поведение (напр. самоухапване)
• затруднено преглъщане

Всички тези симптоми често се появяват по време на появата на регресивен аутизъм.

 

Значение на отличителните черти и симптоми на автоимунен енцефалит при деца спрямо възрастни

AE се проявява по различен начин при деца спрямо възрастни. При юноши и възрастни основните симптоми са в почти всички случаи от психиатрично естество, като психози, налудности и халюцинации, които често липсват при децата. АЕ при възрастни също често се свързва с тумор, което е рядка находка при деца с АЕ.

За разлика от това, двигателните нарушения и гърчовете са значително по-чести при децата, както и раздразнителността, тревожността и неутешимият плач, както и загубата на зрителен контакт и интерес към заобикалящата среда.

При много малки деца/прохождащи деца един от първите сигнали за подозрение за AE е аномалиите в движението и походката – нестабилно ходене и загуба на равновесие.

Тази поредица от случаи демонстрира нов клиничен фенотип на нарушение на походката като начален симптом при деца на възраст <3 години с анти-NMDAR енцефалит... Нарушението на походката трябва да повиши загрижеността за анти-NMDAR енцефалит при малки деца.

(„Нарушение на походката като представящ симптом при малки деца с анти-NMDA рецепторен енцефалит“ – Yeshokumar et al. 2016)

„ Педиатричните пациенти с AE са по-склонни да проявяват психиатрични симптоми, нарушения на съня, фокални гърчове и/или епилептичен статус в сравнение с възрастни (p <0,05). Безсънието и хиперсомнията са често срещани проблеми със съня, свързани с AE, които трябва да бъдат изследвани в началото на диагностичната оценка.

(„Клинични характеристики на педиатричен и възрастен автоимунен енцефалит: многоцентрова проба“ – Roliz et al. 2021)

„ В заключение, ние вярваме, че NMDAR енцефалитът вероятно не е докладван при кърмачета и малки деца. Този случай, първоначално представящ се с поведенчески промени и аутистични черти, подчертава диагностичните предизвикателства, представящи се в тази възрастова група.

(„Анти-NMDA рецепторен енцефалит при малко дете: диагностично предизвикателство“ – Khundakji et al. 2018)

„Разликите между педиатричните и възрастни AE стават все по-разпознати... Докато възрастните обикновено се представят с изолирани, добре дефинирани клинични синдроми, децата често демонстрират мултифокални невропсихиатрични симптоми, които могат да се припокриват с други заболявания. Малките деца може да не са в състояние да опишат своите симптоми, което може да усложни диагнозата и да забави лечението.

Освен това е по-малко вероятно педиатричното АЕ да бъде свързано с тумори, отколкото при възрастните, а автоимунният профил между деца и възрастни варира, като децата по-често имат положителен тест за NMDAR антитяло или отрицателен за всяко известно автоантитело.

(„Клинични характеристики на педиатричен и възрастен автоимунен енцефалит: многоцентрова проба“ – Roliz et al. 2021)

 

Автоимунна психоза срещу автоимунен енцефалит

Докато повечето индивиди с АЕ показват неврологични симптоми като гърчове, когнитивна дисфункция и двигателни разстройства, при някои пациенти с АЕ преобладаващите симптоми са от поведенчески и психиатричен или психотичен характер.

От друга страна, психози и други психиатрични разстройства често се появяват при пациенти с автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус и множествена склероза. Смята се, че тази връзка е свързана с възпаление и/или антитела, присъстващи при автоимунни заболявания, имащи ефект върху мозъчната функция.

С други думи, има ясно припокриване между психозата и патологичните процеси, свързани с възпаление и (авто)имунологична дисрегулация.

Това ясно припокриване е накарало учените да предположат, че някои случаи на психоза могат да бъдат (авто)имунни по произход.

Скорошни изследвания показват, че някои индивиди с психотични разстройства наистина имат специфично заболяване, медиирано от автоантитела, наречено автоимунна психоза (AP). Съответно, леченията, насочени към AE - стероиди, IVIG, плазмафереза, ритуксимаб - често водят до значително подобрение или изчезване на психотичните симптоми при тези пациенти.

 

Но какво общо има психозата или шизофренията с аутизма?

Границата между аутизма и шизофренията или аутизма и психозата е много тънка и неясна.

Групата от симптоми, които днес наричаме „аутизъм“, се наричаше „шизофрения с начало в детството“. Дори през 1970 г. изследователите все още публикуваха статии за „детското шизоидно разстройство“, което сега наричаме аутизъм.

Психозата се определя като период на необичайни възприятия (халюцинации) и изкривявания на реалността (заблуди). Човекът не може да различи кое е реално от въображаемото. Такива психотични епизоди са отличителният белег на шизофренията.

 

Но е важно да се отбележи, че шизофренията също включва следните симптоми:

• лошо изпълнително функциониране (напр. разбиране и следване на инструкции)
• фокусиране/обръщане на внимание
• забравяне или загуба на неща
• работна памет (използване на нова информация веднага след научаването й)
• затруднения в комуникацията (неговорене или неорганизирана реч: произнасяне на думи и изречения, които нямат смисъл, прескачане от една тема на друга)
• липса на енергия
• раздразнителност и възбуда
• липса на мотивация и интерес към заобикалящата среда
• повтарящи се движения или жестове
• проблеми със сензорната обработка
• избягване на контакт с очите
• социално оттегляне

Всички горепосочени симптоми на шизофрения са много чести при аутизъм, особено при индивиди в тежкия/дълбок край на аутистичния спектър. С други думи, почти всички общи симптоми на шизофрения се припокриват с аутизма.

Всичко с изключение на халюцинациите и заблудите.

 

Но, чакай малко! Как да знаем?

 

Как бихме могли да разберем дали човек, засегнат от тежък невербален аутизъм, изпитва халюцинации? Как бихме могли да разберем дали могат да разберат какво е истинско или не, особено ако са много млади и са изпитвали тези халюцинации от години? Освен ако човек не може да комуникира с някакъв нюанс, може ли да сподели някакви заблуди, които може да е преживял, да изпитва?

Когато изследванията разглеждат хора с по-лек аутизъм, тези, които могат да общуват, откриваме много по-високи нива на шизофрения. Примерно три или четири пъти по-високи.

Ако човек с тежък аутизъм, който не може надеждно да общува, изпитваше променено възприятие на реалността, можеха ли хората около него да знаят това?

Ако човек с аутизъм се опита да изрази чувствата и преживяванията си чрез поведение, щяхме ли просто да наречем това „аутистично поведение“ и да продължим напред?

За съжаление, много вероятно отговорът е да.

 

Но какво знаем за причините за психозата?

Кратък отговор: Смесена торба, същото като аутизма.

Това, което знаем е, че фамилната анамнеза за автоимунитет значително увеличава риска от психози, както и при аутизма (виж по-горе).

Знаем също, че майчините/пренаталните инфекции са свързани с психоза на потомството. Същото като аутизма.

Знаем също, че рискът от психотични разстройства при инфекции на майката е няколко пъти по-висок при децата от мъжки пол. Същото като аутизма.

Знаем също, че има доказателства за повишено активиране и плътност на микроглията, имунните клетки в мозъка. Същото като аутизма.

Що се отнася до автоимунната психоза, смята се, че се отключва от инфекции на централната нервна система.

 

 

И така, как да знаем, че някои случаи на (регресивен, тежък) „аутизъм“ всъщност не са погрешно диагностицирани случаи на автоимунна психоза?

Ние не го правим.

Никога не гледаме.

 

Диагностициране на AE и AP

Изследванията за диагностициране на AE и AP могат да включват MRI и EEG на мозъка, както и тестове на кръв и гръбначно-мозъчна течност за маркери на възпаление и наличие на определени специфични за мозъка антитела.

Отрицателните резултати от теста за автоимунни антитела обаче не изключват AE или AP. Предполага се, че значителен процент от случаите на AE, особено при деца, са причинени от антитела, за които все още не е наличен диагностичен тест, или от антитела, които предстои да бъдат открити. Поради тази празнина в знанията са дефинирани и специфични диагностични критерии за „отрицателен за антитела“ автоимунен енцефалит.

 

Последните клинични насоки за диагностициране на AE при деца гласят, че:

„ Диагнозата педиатричен AE трябва да се обмисли при преди това здрави деца, които имат остро или подостро (по-малко от три месеца) начало на неврологични дефицити, когнитивни затруднения, регресия в развитието, двигателни аномалии, психиатрични симптоми и/или гърчове.

Нормалната ЕЕГ е необичайна при деца с АЕ по време на активно заболяване, въпреки че може да е необходима продължителна ЕЕГ за подобряване на чувствителността. Следователно, фокални или генерализирани припадъци, епилептиформни изхвърляния и енцефалопатични промени, като дифузно или фокално забавяне, могат да помогнат за разграничаване на AE от първични психиатрични разстройства

… Възрастните с AE са по-склонни да имат ЕЕГ промени, засягащи предимно темпоралните лобове, докато ЕЕГ находките при деца може да са по-обобщени. Специфични характеристики на ЕЕГ, като модел на „делта четка“ и екстремни вретена, са свързани с анти-NMDAR енцефалит, но чувствителността е ниска.

Най-честите автоантитела, идентифицирани при деца, са насочени към NMDAR, MOG, GAD65 и GABAAR… Като се има предвид рядкостта на други автоантитела, по-нататъшно тестване трябва да се обмисли само ако антителата към тези цели са отрицателни и подозрението за AE продължава… Тестването за антитела трябва да се извърши и в двете CSF и серум, за да се избегнат фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати.

(Cellucci et al. 2020)

 

Лечение на AE и AP

Леченията включват имунотерапии като стероиди, интравенозен имуноглобулин (IVIG), плазмафереза, ритуксимаб.

Интересно е, че някои от тези лечения също са показали, че намаляват основните симптоми на аутизма.

Скорошно проучване на 40 деца с аутизъм, проведено от Rocha-Brito и колеги, показа, че кортикостероидът преднизон е ефективно лечение за подобряване на социалната комуникация и езиковите увреждания при деца с регресивен аутизъм.

По подобен начин, няколко проучвания в малък мащаб, като това на Melamed и колеги, показаха, че лечението с IVIG може да бъде ефективно за намаляване на основните симптоми на аутизъм в подгрупа деца.

 

 

И така, какво трябва да се случи, за да сме сигурни, че AE и AP никога не се диагностицират погрешно като „аутизъм“?

Повече информираност. По-малко етикетиране и повече диагностика.

Повече слушане на родителите. По-малко отхвърляне на техните наблюдения.

По-истинска загриженост за пациентите. И повече професионално любопитство.

 

Според Хипократовата клетва лекарите трябва „ да прилагат, в полза на болните, всички необходими мерки, като избягват тези двойни капани на прекомерно лечение и терапевтичен нихилизъм“.

Човек може да твърди, че етикетирането на всичко просто като „аутизъм“, отхвърлянето на възможността тези симптоми да сочат към потенциално лечимо състояние и отказът да се ангажира с диференциална диагноза е краен терапевтичен нихилизъм.

От друга страна, осъждането на пациент на доживотни страдания и увреждане в резултат на лечимо състояние звучи като обратното на „ не наранявайте “!

 

 

Източник : https://www.thinkingautism.org.uk/autoimmune-encephalitis-treatable-form-of-autism/?fbclid=IwY2xjawHwk6FleHRuA2FlbQIxMQABHeeKbXl33tzFGkBmwjq0Mbb5CBJBGE1cCfZNygjL_Htd7SkyfXG4DjdTQQ_aem_ayzQ1935moTukJoYlHbdIA